MRI tim cải thiện nhận dạng tổn thương thủ phạm trong Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTEMI)

Người dịch: ThS. Đào Kim Phượng, Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Tim Hà Nội

Hiệu đính: PGS.TS. Lê Thu Hòa, Phụ trách Trung tâm ĐT- CĐT

Patrice Wendling

30/04/2019

Kết quả từ một nghiên cứu tiến cứu cho thấy chẩn đoán hình ảnh cộng hưởng từ tim ngấm thuốc chậm (delayed-enhancement cardiac magnetic resonance - DE-CMR) xác định được một tổn thương thủ phạm khác hoặc mới so với chụp động mạch tiêu chuẩn ở gần một phần ba nhóm bệnh nhân có nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (non-ST-segment elevation myocardial infarction – NSTEMI)

Nghiên cứu cho thấy động mạch liên quan đến nhồi máu (infarct-related-artery - IRA) không thể được xác định bằng chụp động mạch vành xâm lấn ở 37% trong số 114 bệnh nhân mắc NSTEMI.

DE-CMR, tuy nhiên, đã xác định được IRA ở 60% những bệnh nhân này và đưa đến một chẩn đoán không do thiếu máu mới trong 19% nữa.

Trong 72 bệnh nhân còn lại có IRA được xác định bằng chụp động mạch, DE-CMR phát hiện được tình trạng tăng cường từ phù hợp với nhồi máu cơ tim ở một vùng khác trong 14%. 10 bệnh nhân khác (12,5%) được cho là có chẩn đoán không do thiếu máu, bao gồm viêm cơ tim ở bảy người, bệnh cơ tim Takotsubo ở một người, và bệnh cơ tim nhiễm tinh bột Amyloidosis ở một người.

Đối với toàn bộ quần thể nghiên cứu, DE-CMR tăng đáng kể nhận dạng IRA so với chụp mạch vành (72% so với 63%; P <.01), chủ yếu những người không mắc bệnh động mạch vành đáng kể (CAD; 54% so với 22%; P <.01 ).

Nhìn chung, DE-CMR đưa đến chẩn đoán IRA mới ở 35 bệnh nhân, chẩn đoán không do thiếu máu ở 17 hoặc cả 52 bệnh nhân, mặc dù khoảng tin cậy 95% là rộng, ở mức 37% đến 55%.

"Những phát hiện chính là việc xác định IRA bằng chụp động mạch vành là một thách thức và DE-CMR có thể đưa ra một chẩn đoán mới hoặc làm sáng tỏ một nguyên nhân không do thiếu máu mới trong gần một nửa của nghiên cứu đoàn hệ", các tác giả báo cáo ngày 30 tháng 4 trong tạp chí Circulation: Cardiovascular Interventions.

Nói về nghiên cứu trên trang theheart.org | Medscape Cardiology, bác sỹ Deepak Bhatt, giám đốc điều hành các chương trình tim mạch can thiệp tại Bệnh viện Brigham and Women's, Boston, cho biết: "Điều này cực kỳ thú vị, rất đáng chú ý, rất sâu sắc, và tôi cho rằng sẽ rất được các bác sĩ tim mạch lâm sàng và bác sĩ tim mạch can thiệp quan tâm. "

"Rất nhiều lần những người mắc NSTEMI bị bệnh đa thân mạch vành và thật khó để biết liệu động mạch thủ phạm có phải là thchúng ta thực sự theo đuổi hay không", ông nói "Bây giờ nếu ai đó thực hiện tái thông mạch hoàn toàn, nó có thể ít quan trọng hơn một chút. Nhưng nó chỉ cho thấy rằng những gì chúng ta nghĩ là động mạch thủ phạm trong NSTEMI thường xuyên phải dựa trên chụp động mạch trong khi có xét nghiệm nhạy cảm hơn, chẳng hạn như MR. Hóa ra chúng tôi đã sai. "

 

Gợi ý cho việc tái thông mạch

Bệnh đa thân mạch vành gặp trên chụp động mạch ở khoảng 50% đến 60% bệnh nhân có NSTEMI và được phát hiện ở 80% bệnh nhân bị IRA khác nhau bằng DE-CMR trong nghiên cứu.

Các thách thức trong việc xác định IRA phần nào có thể giải thích các bằng chứng và khuyến cáo còn mâu thuẫn liên quan đến việc liệu chỉ tái thông mạch máu thủ phạm hay đa mạch là tốt nhất cho bệnh nhân mắc NSTEMI, các tác giả đề xuất.

"Có thể là chúng tôi đang nhìn thấy điều này sai," tác giả chính bác sỹ John F. Heitner, Bệnh viện New York Presbyterian-Brooklyn Methodist, nói với theheart.org | Medscape. "Có lẽ lý do tại sao đa thân mạch vành hoạt động là vì bạn có nhiều khả năng để lấy đúng mạch và tôi nghĩ có thể là nếu bạn đã thực hiện MRI trước, thì một mạch có thể là cách để thực hiện. Vì vậy, tôi nghĩ rằng có nhiều phân nhánh dựa trên nghiên cứu này. "

Trong số 55 bệnh nhân trải qua tái thông mạch, 15 bệnh nhân (27%) chỉ tái thông mạch đến các vùng không thuộc IRA được xác định bởi DE-CMR. 11 BN có một IRA khác được DE-CMR xác định so với động mạch vành hoặc động mạch được tái thông và bốn người được chẩn đoán không thiếu máu do mắc bệnh viêm cơ tim hoặc bệnh cơ tim Takotsubo khi nhập viện.

"Đối với tôi, điều hấp dẫn nhất ở đây là cứ bốn bệnh nhân được tái thông mạch thì có một người được đặt stent vào động mạch không bị nhồi máu được xác định bởi MRI. Và tôi có thể đi xa hơn nữa khi nói rằng cứ năm bệnh nhân thì có một người đã bị can thiệp sai động mạch, "Heitner nói. "Đối với tôi, tôi  cho rằng điều đó có ý nghĩa lớn, rất lớn."

Tuy nhiên, ông nói, sẽ là một bước nhảy vọt lớn khi nói rằng mọi bệnh nhân mắc NSTEMI nên được chụp MRI tim dựa trên nghiên cứu, nhưng những phát hiện của nó xứng đáng là một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng sử dụng MRI trước khi chụp động mạch. "Bởi vì nếu kết quả đưa ra theo cách nghiên cứu sơ bộ này cho thấy, thì rõ ràng tôi nghĩ bạn đang nói về một sự thay đổi hoàn toàn trong cách chúng ta quản lý bệnh nhân mắc NSTEMI, theo đó họ thực sự nên thực hiện MRI trước đó."

CMR được thực hiện trung bình 1,1 ngày sau khi nhập viện và chụp động mạch thực hiện trung bình 4 giờ sau CMR. Các nhóm lâm sàng và các bác sĩ tim mạch can thiệp đã bị làm mù với kết quả quét DE-CMR, những kết quả này đã được đọc bởi một phòng thí nghiệm lõi làm mù dữ liệu lâm sàng và chụp động mạch.

Tổng cộng, các nhà nghiên cứu  đã thu nhận 118 bệnh nhân đến từ New York, Trung tâm cộng hưởng từ tim mạch Duke ở Durham, Bắc Carolina và Trung tâm y khoa Đại học Maastricht ở Hà Lan. Hai bệnh nhân đã rút lại sự đồng ý và hai bệnh nhân bị thuyên tắc phổi trên CMR và không được thực hiện chụp mạch.

Dữ liệu cho việc tái thông mạch trong NIUSI khá mạnh, cũng như các hướng dẫn hỗ trợ việc sử dụng nó như là một phần của chiến lược xâm lấn sớm, Bhatt đã quan sát. Nhưng những kết quả đó, nói chung đang cho thấy rằng một chiến lược xâm lấn sớm tốt hơn trị liệu y học, thậm chí còn tốt hơn nếu các bác sĩ tim mạch có sự chắc chắn cao hơn rằng các tổn thương mà họ đặt stent thực tế là những tổn thương gây ra hội chứng mạch vành cấp tính ( acute coronary syndrome-ACS) khiến bệnh nhân phải đến viện.

"Vì vậy, nó thực sự có thể cải thiện việc quản lý can thiệp của ACS với số lượng rất lớn", Bhatt nói. "Rõ ràng, những gì tôi vừa nói sẽ cần phải được thử nghiệm trong các thử nghiệm ngẫu nhiên tiến cứu, nhưng nghiên cứu này chắc chắn cung cấp một số khuyến khích để thực hiện các loại thử nghiệm đó."

Bhatt cũng chỉ ra phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu có nguyên nhân không phải mạch vành cho ACS của họ.

"Tôi nghĩ rằng hầu hết các bác sĩ tim mạch đều biết rằng điều đó xảy ra, rằng không phải tất cả bệnh nhân đến với ACS là do vỡ mảng bám trong động mạch vành", ông nói. "Tuy nhiên, cần có một cách để đưa ra chẩn đoán phần nào chắc chắn có thể thực sự hữu ích trên lâm sàng, đặc biệt là khi chúng ta đang nói  ngày càng nhiều về các nguyên nhân khác của hội chứng mạch vành cấp tính và tăng troponin."

Nghiên cứu cho thấy CMR khá hữu ích và "nếu không vì chi phí và hậu cần, tôi sẽ nói tại sao không coi đó là vấn đề thường xuyên. Nhưng rõ ràng có vấn đề về chi phí và hậu cần, vì vậy cần nhiều dữ liệu hơn để tìm ra chính xác cách tích hợp MR vào thiết bị điều trị ACS. "

Xét nghiệm thiếu máu cục bộ

Bác sỹ Christopher Kramer, giám đốc y tế, Trung tâm hình ảnh tim mạch, Hệ thống y tế Đại học Virginia, Charlottesville, bình luận: "Đây là một bổ sung quan trọng cho y văn rằng MR tim rất tốt để xác định động mạch thủ phạm thực sự. Nhưng về mặt khác, điều này có thực sự làm thay đổi quản lý hay không, điều này có nghĩa là mọi bệnh nhân mắc NSTEMI sẽ được chụp MR tim được tăng cường gadolinium muộn [late gadolinium-enhanced - LGE]. Không, tôi không nghĩ đó là câu trả lời"

Ông lưu ý rằng trong y văn đã có một số nghiên cứu, bao gồm phân tích gộp, cho thấy MRI là xét nghiệm đúng ở bệnh nhân có động mạch vành bình thường và sự khác biệt thường bao gồm viêm cơ tim, Takosubo hoặc bệnh cơ tim do stress, cũng như nhồi máu, ở bệnh nhân không mắc bệnh mạch vành tắc nghẽn (coronary artery disease -CAD). Tuy nhiên, nhiều trong số các động mạch được gọi là xác định sai trong nghiên cứu là ở những bệnh nhân mắc bệnh đa thân mạch vành.

"Tôi nghĩ nhồi máu cơ tim (MI) trong khi động mạch vành bình thường là một chỉ định tuyệt vời cho MR tim," Kramer nói. "Tôi nghĩ rằng mọi bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim và động mạch vành bình thường nên được chụp MR tim. Không có câu hỏi nào trong tư duy của tôi về điều đó. Như khi sử dụng LGE để quyết định tái thông mạch máu, tôi có tranh luận về điều đó. Tôi nghĩ, ở đây bạn cần kiểm tra thiếu máu cục bộ, chứ không chỉ phát hiện mỗi nhồi máu. "

Do sự thiếu vắng "tiêu chuẩn thật" để xác định chính xác IRA, có thể DE-CMR không chính xác ở một số bệnh nhân; tuy nhiên, tất cả các bệnh nhân bị nhồi máu bởi DE-CMR chỉ cho thấy một nhồi máu duy nhất, các tác giả lưu ý.

 

Circ Cardiovasc Interv. Published online April 30, 2019


Danh mục: TT NCKH - ĐT - CĐT , Bài viết chuyên đề

Bình luận
Bài viết liên quan