Điều trị hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) nặng do COVID-19

- Người dịch: BS. Đào Xuân Dũng, khoa Hồi sức tích cực

- Hiệu đính: TS.BS. Vũ Quỳnh Nga, Phó Giám đốc bệnh viện

Trên tờ Y học Hô Hấp Lancet, Kollengode Ramanathan và đồng nghiệp đưa ra các khuyến cáo tuyệt vời về việc sử dụng Oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO) cho các bệnh nhân có tình trạng suy hô hấp cấp (ARDS) biến chứng của COVID-19. Các tác giả đưa ra những cách tiếp cận thực tế với các thách thức của việc thực hiện ECMO cho bệnh nhân COVID-19, bao gồm đào tạo nhân lực y tế, giải quyết các vấn đề về thiết bị và cơ sở vật chất, thiết lập hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn và bảo hộ nhân lực, cung cấp hỗ trợ chung cho nhân viên y tế và giảm thiểu các vấn đề đạo đức. Họ cũng đề cập một số thách thức có thể xảy ra ở các địa phương và khu vực có số lượng ARDS do COVID-19 tăng cao; Mặc dù số lượng bệnh viện có khả năng thực hiện ECMO đã tăng lên, nhu cầu tiềm năng có thể vượt quá các nguồn lực sẵn có. Hơn nữa, một số cơ sở y tế có thể thực hiện các liệu pháp tiên tiến như ECMO nhưng thiếu phác đồ phối hợp chung của địa phương, khu vực hoặc quốc gia. Do sức ép thực tế phải tăng đáng kể khả năng thực hiện ECMO trên toàn cầu trong vài tháng tới, cần nhấn mạnh các phương pháp điều trị dựa trên bằng chứng khác có thể áp dụng cho bệnh nhân ARDS nặng do COVID-19. Trước đặt nội khí quản, cần cân nhắc thử nghiệm thở oxy mũi dòng cao cho bệnh nhân bị giảm oxy hóa máu mức độ vừa- nặng. Quy trình này có thể giúp tránh  được đặt nội khí quản và thở máy vì nó cung cấp nồng độ cao oxy được làm ẩm, áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) thấp và có thể hỗ trợ loại bỏ CO2. Hướng dẫn của WHO ủng hộ sử dụng oxy mũi dòng cao ở một số bệnh nhân, nhưng phải theo dõi chặt tình trạng suy hô hấp trên lâm sàng  vì có thể cần đặt nội khí quản cấp cứu và thủ thuật này có nguy cơ làm tăng nhiễm trùng cho nhân viên y tế.  Đối với bệnh nhân COVID-19 cần đặt nội khí quản, những điểm chính của thông khí bảo vệ phổi là đặt thể tích khí lưu thông (Vt) thấp (6 mL/kg cân nặng lý tưởng), áp lực đường thở cao nguyên P plateau < 30 cm H2O, và tăng tần số thở đến 35 lần/phút khi cần. Nếu tình trạng thiếu oxy máu tiến triển tới mức PaO2: FiO2 < 100-150 mmHg, có một số lựa chọn điều trị. Có thể tăng PEEP 2-3 cmH2O mỗi 15-30 phút để cải thiện độ bão hòa oxy đến 88-90% với mục tiêu duy trì áp lực đường thở cao nguyên Pplateau < 30 cmH2O. Cũng có thể sử dụng áp lực đẩy (=Pplateau - PEEP) thấp hơn  - khoảng 13-15 cmH2O. Nếu bệnh nhân không đáp ứng với việc điều chỉnh PEEP, cần sử dụng thêm các chiến lược khác. Huy động phế nang có thể có ít giá trị,  nhưng có thể để áp lực vừa phải khoảng 30 cm H2O trong 20-30 giây khi bác sĩ có mặt để theo dõi huyết động. Nên ngừng huy động phế nang nếu oxy hóa máu hoặc áp lực đẩy không cải thiện, hoặc nếu bệnh nhân bị tụt huyết áp hoặc chấn thương áp lực. Nếu có sự mất đồng bộ máy thở - bệnh nhân khi thông khí áp lực dương, kèm theo Pplateau tăng và giảm oxy máu kháng trị, nên sử dụng thuốc an thần sâu và tiếp theo là giãn cơ với cisatracurium. Ngoài ra, nên tiến hành thông khí nằm sấp, trừ khi có chống chỉ định đặc biệt và có thể được thực hiện cùng với các biện pháp điều trị đã được mô tả ở trên. Đối với tình trạng giảm oxy hóa máu kháng trị ngay cả khi đã thông khí nằm sấp, giãn cơ và PEEP tối ưu thì có thể áp dụng phương pháp khác. Hít 5–20 ppm NO có thể cải thiện oxy hóa máu. Đặt bóng thực quản đo áp lực xuyên phổi để cài PEEP tối ưu có thể được xem xét ở những bệnh nhân béo phì trung bình đến nặng, mặc dù thử nghiệm năm 2019 ở bệnh nhân ARDS không cho thấy lợi ích của thủ thuật này ở hầu hết bệnh nhân. Quản lý lượng dịch là một biện pháp quan trọng để giảm phù phổi. Trong trường hợp không có sốc, nên sử dụng liệu pháp bảo tồn dịch để đạt được sự cân bằng dịch âm 0.5-1L/ngày. Khi có sốc, cân bằng dịch có thể đạt được bằng liệu pháp thay thế thận, đặc biệt nếu có tổn thương thận cấp và thiểu niệu. Nên xem xét dùng kháng sinh khi có nhiễm trùng thứ phát ở những bệnh nhân COVID-19. Nên tránh Glucocorticoids vì các bằng chứng cho thấy có thể gây hại trong trường hợp viêm phổi do virus và ARDS do influenza. Điều trị bằng vitamin C liều cao cũng có thể được xem xét. Cuối cùng, ECMO nên được xem xét và sử dụng tiêu chuẩn nhận bệnh và loại trừ của thử nghiệm EOLIA.  Điều trị ARDS nặng do COVID-19 là một thách thức, vì vậy học hỏi từ những bệnh nhân đã được điều trị để hiểu về bệnh dịch tễ học, cơ chế sinh học và tác dụng của các thuốc mới là quan trọng. Hiện tại, có một số nhóm nghiên cứu làm việc phối hợp và phổ biến các thông tin chính, bao gồm thông tin về các bệnh nhân COVID-19 đã được điều trị bằng ECMO, mặc dù số lượng chính xác các bệnh nhân này hiện không có sẵn. Tổ chức Hỗ trợ Tuần hoàn ngoài cơ thể (ELSO) là một tập đoàn phi lợi nhuận quốc tế có kế hoạch duy trì đăng ký bệnh nhân để tạo điều kiện nâng cao hiểu biết về cách sử dụng ECMO cho các bệnh nhân mắc COVID-19.

Link bài: https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lanres/PIIS2213-2600(20)30127-2.pdf


Danh mục: Nghiên cứu khoa học , Bài viết chuyên đề

Bình luận
Bài viết liên quan