Tiếp cận liệu pháp tái tưới máu cho đột quỵ thiếu máu não cấp

+ Người dịch: ThS. Nguyễn Văn Thực, Phó trưởng khoa HSTC

+ Hiệu đính: PGS.TS. Lê Thu Hòa, Phụ trách Trung tâm ĐT- CĐT

  1. Điều trị theo thời gian từ khi khởi phát triệu chứng

“Thời gian là não”. Điều trị với alteplase đường tĩnh mạch bắt đầu càng sớm sau đột quỵ thiếu máu não thì lợi ích càng cao. Các bệnh nhân phù hợp nên được điều trị càng sớm càng tốt trong khoảng thời gian giới hạn thích hợp 3 hoặc 4.5 giờ; điều trị không nên trì hoãn đến cuối của cửa sổ thời gian điều trị.

Lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học cũng phụ thuộc vào thời gian, với lợi ích rõ ràng cho các bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp gây ra bởi tắc động mạch lớn trong sọ ở đoạn gần tuần hoàn phía trước, bệnh nhân nên được điều trị trong vòng 6 giờ từ khi khởi phát triệu chứng. Ngoài 6 giờ, lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học có thể là một lựa chọn tại các trung tâm chuyên khoa có sử dụng kết quả hình ảnh học làm căn cứ ở những người bệnh có đột quỵ do tuần hoàn phía trước và có triệu chứng khởi phát từ 6 – 24 giờ trước điều trị.

    1.  Trước 3 giờ

Với các bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp tính gây ra tổn thương thần kinh có thể gây tàn phế, chúng tôi khuyến cáo dùng alteplase đường tĩnh mạch khi điều trị được bắt đầu trong vòng 3 giờ từ khi triệu chứngkhởi phát được xác định rõ. Các bệnh nhân trong thời gian cửa sổ điều trị này cũng nên được đánh giá để xác định xem liệu họ có thể phù hợp với lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học hay không.

Một phân tích gộp dữ liệu của người bệnh từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng thấy rằng điều trị bằng alteplase trong vòng  3 giờ từ khi khởi phát triệu chứng cho kết quả tốt ở 33%, so với 23% trong nhóm chứng (OR 1.75, 95% CI 1.35 – 2.27).

1.2. Từ 3 đến 4.5 giờ

Với các bệnh nhân khác không thể được điều trị trong thời gian dưới 3 giờ, chúng tôi đề nghị (mức khuyến cáo yếu) dùng alteplase đường tĩnh mạch bắt đầu trong vòng 3 đến 4.5 giờ từ khi khởi phát triệu chứng được xác định rõ. Các bệnh nhân trong thời gian cửa sổ này cũng nên được đánh giá để xác định xem họ có thể phù hợp với lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học hay không.

Lợi ích của alteplase có thể mở rộng đến 4.5 giờ. Một phân tích gộp dữ liệu của các bệnh nhân từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng thấy rằng điều trị bằng alteplase trong vòng từ 3 đến 4.5 giờ từ khi khởi phát triệu chứng cho kết quả tốt ở 35%, so với 30% trong nhóm chứng (OR 1.26, 95% CI 1.05 – 1.51).

Có thêm một vài tiêu chuẩn loại trừ khi dùng alteplase đường tĩnh mạch trong thời gian cửa sổ từ 3 đến 4.5 giờ (tuổi > 80, điểm NIHSS > 25, kết hợp tiền sử đột quỵ thiếu máu não và đái tháo đường, dùng kháng đông đường uống bất kể INR). Tuy nhiên, chúng tôi không cho rằng các tiêu chuẩn này là chống chỉ định tuyệt đối với alteplase dùng theo đường tĩnh mạch trong thời gian cửa sổ 3 đến 4.5 giờ, bằng chứng cho thấy alteplase vẫn có lợi ích với các bệnh nhân bị loại trừ bởi các tiêu chuẩn này. Các tiêu chuẩn loại trừ thêm vào từ 3 đến 4.5 giờ được đưa ra để đáp ứng các lo ngại về tính an toàn từ châu Âu và được áp dụng cho lựa chọn bệnh nhân trong thử nghiệm ECASS 3, thử nghiệm đã đưa ra lợi ích của tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch trong thời gian cửa sổ 3 đến 4.5 giờ.

    1. 4.5 đến 6 giờ

Các bệnh nhân trong khoảng thời gian 4.5 đến 6 giờ từ khi khởi phát triệu chứng đột quỵ thiếu máu não không nên dùng alteplase đường tĩnh mạch bởi vì nguy cơ có thể lớn hơn lợi ích, nhưng các bệnh nhân này cần được đánh giá để xác định xem họ có thể phù hợp với lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học hay không. Một phân tích gộp dữ liệu bệnh nhân từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy rằng điều trị cho các bệnh nhân ngoài 4.5 giờ, tỷ lệ cho kết cục tốt ở nhóm alteplase và nhóm chứng là 33% và 31% (OR 1.15, 95% CI 0.95 – 1.40).

    1. 6 đến 24 giờ

Các bệnh nhân ngoài 6 giờ từ khi khởi phát triệu chứng đột quỵ thiếu máu não không thích hợp với điều trị bằng alteplase đường tĩnh mạch. Tuy nhiên, lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học là một lựa chọn tại các trung tâm chuyên khoa dựa trên kết quả hình ảnh học ở những bệnh nhâncó đột quỵ do tuần hoàn phía trước màđược biết gần nhất là bình thường hoặc triệu chứng về thần kinh ở mức cơ bản từ 6 đến 24 giờ trước điều trị. Vấn đề này được bàn luận chi tiết riêng.

    1. Ngoài 24 giờ

Các bệnh nhân ngoài 24 từ khi khới phát triệu chứng đột quỵ thiếu máu não không thích hợp với điều trị bằng alteplase hoặc lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học.

    1. Đột quỵ khi “thức giấc” và đột quỵ không được chứng kiến

Khi không biết thời điểm chính xác của đột quỵ, nó được cho là thời điểm cuối cùng bệnh nhân được biết là bình thường. Với các bệnh nhân này triệu chứng đột quỵ của họ được chú ý đầu tiên là thời điểm còn thức tỉnh từ khi đi ngủ, thời điểm cuối cùng được biết là bình  thường có thể là thời điểm họ đi ngủ (nếu bệnh nhân có thể nói điều này một cách chắc chắn) hoặc thời điểm cuối cùng được nhìn thấy bình thường bởi một người bạn hoặc thành viên trong gia đình. Các bệnh nhân này không thích hợp với điều trị bằng alteplase trừ khi thời điểm cuối cùng được biết là bình thường dưới 4.5 giờ. Lựa chọn dựa theo kết quả hình ảnh học các bệnh nhân có thời điểm khởi phát đột quỵ không được biết cho điều điều trị bằng alteplase đường tĩnh mạch còn chưa được nghiên cứu.

Chọn lựa dựa theo kết quả hình ảnh học các bệnh nhân cho điều trị bằng lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học, những bệnh nhân được biết là bình thường từ 6 đến 24 giờ trước điều trị là một lựa chọn tại các trung tâm đột quỵ chuyên khoa.

  1. Các đối tượng đặc biệt
    1. Đột qụy do tuần hoàn não sau

Tất các các bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp tính nên được điều trị bằng alteplase đường tĩnh mạch, bao gồm cả đột quỵ ở tuần hoàn não sau. Lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học là có lợi để chọn lọc những bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu não cấp tính gây ra bởi tắc động mạch trong sọ đoạn gần ở tuần hoàn phía trước, nhưng các thử nghiệm cho thây lợi ích của lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học đã loại trừ phần lớn các bệnh nhân nhồi máu tuần hoàn phía sau. Tuy nhiên, các can thiệp nội mạch cho các trường hợp tắc động mạch sống nền, bao gồm lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học có thể là các lựa chọn điều trị tại các trung tâm đột quỵ với các chuyên gia thích hợp.

    1. Bệnh nhân trên 80 tuổi

Các bệnh nhân ở độ tuổi 80 hoặc hơn được hưởng lợido dùng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch mặc dù tỷ lệ tử vong cao hơn so với nhóm bệnh nhân trẻ hơn. Do đó, chúng tôi không xem tuổi là một chống chỉ định của điều trị alteplase đường tĩnh mạch (tPA) cho các bệnh nhân thích hợp khác. Tuy nhiên, tuổi trên 80 là một chống chỉ định tương đối với của sổ thời gian 3 đến 4.5 giờ.

Năm 2014, một nghiên cứu phân tích gộp từ các dữ liệu của 6756 bệnh nhân (bao gồm hơn 1700 đối tượng trên 80 tuổi) đã cho thấy lợi ích của alteplase là như nhau bất kể tuổi của bệnh nhân. Trong một phân tích thứ cấp dữ liệu của đối tượng nghiên cứu (n=6756) từ phân tích gộp năm 2016 của 9 thử nghiệm với alteplase so với nhóm chứng trong đột quỵ thiếu máu não cấp tính, tăng nguy cơ xuất huyết nội sọ với alteplase trong 7 ngày đầu tiên sau điều trị là không có sự khác biệt theo tuổi.

Tuổi cao không là tiêu chuẩn loại trừ của lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học.

    1. Phụ nữ có thai

Mặc dù có thai được coi là chống chỉ định tương đối của sử dụng tiêu sợi huyết cho đột quỵ thiếu máu não cấp, alteplase đường tĩnh mạch có thể được dùng cho phụ nữ có thai sau khi thảo luận cẩn thận về các nguy cơ tiềm tàng và các lợi ích. Việc sử dụng liệu pháp tiêu sợi huyết ở phụ nữ có thai đã được bàn luận riêng.

 

    1. Trẻ em

Còn thiếu dữ liệu về độ an toàn và hiệu quả của trị liệu tái tưới máu cho đột quỵ thiếu máu não cấp với các bệnh nhân dưới 18 tuổi. Tuy nhiên, alteplase đường tĩnh mạch và lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học có thể là các lựa chọn cho một vài trẻ, đặc biệt là độ tuổi thanh niên (≥ 13 tuổi), với đột quỵ thiếu máu não cấp trên hình ảnh thần kinh, bệnh nhân được đánh giá và điều trị tại các trung tâm đột quỵ trẻ em.

image(7).png

 


Danh mục: TT NCKH - ĐT - CĐT , Bài viết chuyên đề

Bình luận
Bài viết liên quan