Khi nào chúng ta nên thống nhất ý kiến về HALT?

- Người dịch: ThS. Đào Kim Phượng, Phụ trách khoa CĐHA
- Hiệu đính: PGS.TS. Lê Thu Hòa

Thay van động mạch chủ bằng ống thông (TAVR) là lựa chọn thay thế cho phẫu thuật ở các bệnh nhân hẹp động mạch chủ nhiều có nguy cơ cao và có thể áp dụng với các bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật trung bình (1). Kinh nghiệm phẫu thuật và tiến bộ kỹ thuật đã làm giảm biến chứng của thủ thuật và các số liệu về kết quả đầu ra dài hạn đã sẵn có (2).Đột quỵ do thiếu máu cục bộ trong quá trình thay van nhân tạo chiếm khoảng 3-5% các trường hợp (2,3) được cho là chủ yếu tắc mạch do mảng xơ vữa vôi hóa từ bề mặt của van tự nhiên bị bệnh lý, cung động mạch chủ xơ vữa bị ống thông đi qua, hoặc sự hình thành các cục huyết khối trong quá trình sử dụng ống thông. Sau thủ thuật,về lâm sàng, huyết khối do van gây tắc hoặc không tắc sự lưu thông máu đã được báo cáo, mặc dù kết cục dài hạn của hiện tượng này chưa được hiểu rõ (4,5).Chụp cắt lớp vi tính đa dãy với thuốc cản quang có thể phát hiện được sự hình thành các cục huyết khối ở van nhân tạo sinh học hoặc bằng phẫu thuật hoặc bằng can thiệp qua ống thông (6,7). Mặc dù huyết khối sau mổ do van nhân tạo hiếm khi gây ra tắc nghẽn quá mức dòng chảy ra từ thất trái, hiện tượngdày lá van tim (HALT) là phổ biến hơn và có thểlà một dấu hiệu sớm của huyết khối lá van (4). Ý nghĩa lâm sàng và lịch sử tự nhiên của HALT, dù sao cũng chưarõ ràng ở hiện tại.

Ngày càng nhiều bằng chứng ủng hộ cho quan điểm nói rằng HALT đại diện cho một giai đoạn trong quá trình phát triển của huyết khối van nhân tạo. Mặc dù cũng có một vài nguyên nhân tiềm tàng của việc dày lá van, bao gồm tăng xơ hóa và vôi hóa bên trong hoặc quanh van nhân tạo từ các lá van thoái hóa tự nhiên, sự xuất hiện nhanh HALT sau khi thay van cho thấy một gợi ý khác. Hạn chế chuyển động lá van tim (RLM), được mô tả cùng với HALT, phù hợp với đặc trưng tiêu biểu của huyết khối ở van(8) và ủng hộ cho một nguyên nhân thống nhất của HALT và RLM. Sự liên kết gần gũi của RLM và HALT trên lá van nhân tạo đã được báo cáo bởi Yanagisawa và cộng sự (9)trên iJACC là một thực tế nữa về nguyên nhân gây ra bởi huyết khối.

Các yếu tố nguy cơ cho HALT được xác định bới Yanagisawa cùng cộng sự cũng tương tự như những mô tả của Hansson và cộng sự (4). Hai trong số các yếu tố này, giới tính nam và đường kính van sinh học nhân tạo lớn hơn, có thể liên quan, như nam giới có đường kính buồng tống máu lớn hơn, vòng van, thể tích xoang Valsalva lớn hơnnên cần các van nhân tạo lớn hơn van dành cho phụ nữ. Diện tích lỗ van to hơn có thể liên quan với chênh áp tâm thu qua van và vận tốc dòng máu thấp hơn các van nhỏ hơn, và diện tích bề mặt van lớn hơn cũng có thể dẫn đến lắng đọng huyết khối. Đó là tất cả các trường hợp của HALT được báo cáo bởi Yanagisawa cùng các cộng sự (9) liên quan đến phía động mạch chủ có áp lực thấp của các lá van bắt đầu gần đáy, các cạnh cố định của lá van hỗ trợ cho giả thuyết rằng một môi trường tĩnh cục bộ góp phần tạo thành huyết khối, được xem như là sự dầy lên của lá van.

Ý nghĩa lâm sàng của việc diễn giải biểu hiện quá trình bệnh là liệu sự xuất hiện của HALT ở các bệnh nhân sau khi làm TAVR có đáp ứng với thuốc chống đông máu hay không. Một khi RLM phát triển, thuốc chống đông máu có thể bảo vệ chống lại thuyên tắc huyết khối hơn so với liệu pháp chống kết tập tiểu cầu, và các phát hiện mới về HALT chỉ ra khả năng là liệu pháp chống đông máu có thể hữu ích ở giai đoạn đầu. Những bệnh nhân sử dụng liệu pháp chống đông máu có khả năng tiến triển về mặt hình ảnh thấp hơn so với những người sử dụng liệu pháp chống kết tập tiểu cầu, và cả hai hiện tượng dường như giảm đi trong quá trình điều trị bằng warfarin, trong khi sự tồn tại hoặc sự tiến triển mặt khác vẫn xảy ra (4, 8). Điều này trả lời cho các tranh cãi về chống đông máu một cách mạnh mẽ rằng chứng huyết khối là một thành phần không thể thiếu, nếu không nói là cơ chế duy nhất gây ra HALT và RLM.

Yanagisawa cùng cộng sự (9) cũng báo cáo rằng các mức độ huyết thanh khi làm xét nghiệm D-dimer, một chỉ điểm trong phòngxét nghiệm về chứng huyết khối do ảnh hưởng tới suy giảm fibrin, đã quan sát được khi tăng lên trong quá trình theo dõi dọc ở các bệnh nhân phát triển HALT. Rất khó khăn để phân biệt nguyên nhân và kết quả, liệu các cấp độ D-dimer tăng cao có dẫn đến việc hình thành cục máu thông qua việc kích hoạt hệ thống đông máu hay việc giảm cục máu đông ở lá van sẽ sản sinh các mức cao hơn của dấu ấn sinh họchay không nhưng mối liên hệ này củng cố thêm quan điểm cho rằng huyết khối có liên quan với HALT. Cùng với nó, các quan sát về hình ảnh, sinh bệnh học, đo lường xét nghiệm, và các kết quả đầu ra của việc điều trị đưa chúng ta tới kết luận rằng HALT có thể là một chỉ điểm của huyết khối van nhân tạo đi theo TAVR, nhưng cần có những xác thực về mô bệnh học để làm rõ sự liên quan này.

Câu hỏi hóc búa cho việc tìm ra nguyên nhân thu hẹp lại trước tình trạng không rõ ràng về lâm sàng và nó cũng không rõ rằng sự xuất hiện của HALT không kèm RLM có liên quan với các kết quả lâm sàng bất lợi hay không, bao gồm đột quỵ, các biến chứng mạch máu khác hay các bất thường về huyết động học của van động mạch chủ nhân tạo. Các nghiên cứu trước đâyđã tìm thấy sự liên quan giữa RLM và đột quỵ hoặc đột quỵ thoáng qua sau TAVR (8). Sự vượt trội của các bằng chứng hạn chế ủng hộ việc điều trị đông máu trong 3 đến 6 tháng sau khi cấy ghép van tim nhân tạo sinh học để giảm nguy cơ thuyên tắc huyết khối (10) và các số liệu chọn lọc mới xuất hiện trên HALT và RLM nâng cao kiến thức của chúng ta về những gì có thể xảy ra với những người được thayvan bằng cách sử dụng TAVR, xem xét sự khác biệt đáng kể trong thiết kế.Yanagisawa cùng cộng sự (9) đã không tìm thấy sự khác nhau giữa tỷ lệ đột quỵ, thiếu máu não thoáng qua, nhồi máu cơ tim, tình trạng suy chức năng hoặc tử vong ở bệnh nhân có hoặc không có HALT sau thời gian 1 năm. Thậm chí ở các bệnh nhân không dùng liệu pháp chống đông máu, cũng không có trường hợp thiếu máu não cục bộ rõ ràng về mặt lâm sàng. Cho dù việc không có các trường hợp thuyên tắc đươc quan sát đang khẳng định lại, HALT chỉ giảm đi ở 1 bệnh nhân, trong số các  bệnh nhân còn lại không điều trị (9 trường hợp), hàng loạt hình ảnh cho thấy sự bất thường ổn định hoặc hoặc tăng lên ởlá van. Điều này sẽ không giải quyết được vấn đề liệu bệnh nhân có HALT dưới lâm sàng sẽ có lợi từ việc chống đông,và vẫn cần có các nghiên cứu lớn hơn để hiểu rõ về bản chất trong dài hạn và quản lýchống đông máu trong điều kiện tốt nhất. Thời điểm, cường độ, khoảng thời gianphù hợp  nhất dùng thuốc chống đông máu vẫn chưa được xác minh, các nghiên cứu sử dụng các hình ảnh nhắc lại để đánh giá việc xử lý chứng huyết khối có thể giúp xác định các thành phầncủa chiến lược kiểm soát cho bệnh nhân đã làm TAVR, có thể biến đổidựa trên vào kiểu van cũng như các đặc điểm của bệnh nhân. Về điểm này, rủi ro xảy ra huyết khối van nhân tạo sau khi làm TAVR dường như không đủ cao để cho phép áp dụng liệu pháp chống đông máu ở tất cả các bệnh nhân, đặc biệt đối với những người đa bệnh lý  sẽ làm TAVR, việc này sẽ đặt họ vào nguy cơ biến chứng chảy máu kể cả trong quá trình áp dụng liệu pháp chống kết tập tiểu cầu (11). Liệu pháp chống đông máu là cần thiết cho các bệnh nhân trải qua thuyên tắc lâm sàng và với những ai có huyết khối van nhân tạo bị nghẽn, để làm giảm nguy cơ suy tim và đột quỵ (4). Với các bệnh nhân có nguy cơ thấp chảy máu, liệu pháp chống đông máu với warfarin có vẻ hợp lý, nhằm đạt được chỉ số bình thường hóa quốc tế INR khoảng từ 2.0 đến 3.0. Đối với những người có nguy cơ chảy máu cao, liệu pháp chống đông phải được áp dụng cẩn trọng hơn.Liệu có thể sử dụng thuốc chống đông đặc hiệu đạt liều đích qua đường uống trong tình huống này hay không thì vẫn chưa được nghiên cứu.  

Những bệnh nhân có nguy cơ cao biến chứng huyết khối, bao gồm những người suy giảm chức năng thận và/hoặc tăng nồng độ D-dimer, có thể nên thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh sớm hơn nhằm phát hiện sự tiến triển của HALT, RLM, hay tắc nghẽn cho dù thời điểm chính xác còn chưa xác định. Mặc dù HALT đã được phát hiện ở 7% bệnh nhân trong vòng 1-3 tháng sau khi làm TAVR, tỷ lệ mắc phải có thể gấp đôi  (14%) sau 1 năm (4). Trước khi có thể đưa ra những đề xuất rõ ràng, cần thiết phải làm rõ bản chất HALT, cường độ và khoảng thời gian tốt nhất của liệu pháp chống đông máu và các đặc trưng khác của người bệnh, kiểu van, cách thức thay van mà dễ dẫn đến huyết khối van tim nhất. Dẫu sao, những bước tiến liên tục trong hình ảnh đã thực sự làm thay đổi cách thức chúng ta tiếp cận với liệu pháp giúp chống tạo huyết khối cho các bệnh nhân đã làm TAVR.

REPRINT  REQUESTS  AND  CORRESPONDENCE: Dr.

Jonathan L. Halperin, Cardiovascular  Institute, Mount Sinai Medical Center, Fifth Avenue at 100th Street, New York, New York 10029. E-mail: jonathan. halperin@mssm.edu.

*Editorials published in JACC: Cardiovascular Imaging reflect the views of the authors and do not necessarily represent the views of JACC: Cardiovascular Imaging or the American College of Cardiology.

From the Cardiovascular Institute, Mount Sinai Medical Center, New York, New York. Both authors have reported that they have no relationships relevant to the contents of this paper to disclose.

Tài liệu tham khảo

1. Leon M, Smith C, Mack M, et al. Transcatheter or surgical aortic-valve replacement in intermediate- risk patients. N Engl J Med  2016;374:1609–20.

2. Villablanca   P,   Matthew   V,   Thourani   V, et al. A meta-analysis and meta-regression of long-term   outcomes   of   transcatheter versus surgical aortic valve replacement for severe aortic stenosis. Int J  Cardiol  2016;225:  234–43.

 3. Kapadia S, Agarwal S, Miller DC, et al.  In- sights into  timing,  risk  factors,  and  outcomes  of stroke and transient ischemic attack after transcatheter aortic valve replacement in the PARTNER trial (placement of aortic trans-  catheter valves). Circ Cardiovasc Interv 2016;9: e002981.

4. Hansson N, Grove E, Andersen H, et al. Trans- catheter aortic heart valve thrombosis: incidence, predisposing factors, and clinical implications.   

5. De  Marchena  E,  Mesa  J,  Pomenti  S,  et   al.

Thrombus    formation    following    transcatheter

 aortic valves. J Am Coll Cardiol 2016;68:2059–69.

6. Egbe A, Pislaru S, Pellikka P, et al. Bioprosthetic valve thrombosis versus structural failure: clinical and echocardiographic predictors. J Am Coll Car- diol 2015;66:2285–94.

7. Leetmaa T, Hansson NC, Leipsic J, et al. Early aortic transcatheter heart valve thrombosis: diagnostic value of contrast-enhanced multi- detector computed tomography. Circ Cardiovasc Interv 2015;8:e001596.

8. Makkar R, Fontana G, Jilaihawi H, et al. Possible subclinical   leaflet   thrombosis   in   bioprostheticaortic valves. N Engl J Med 2015;373:2015–24.

9. Yanagisawa R, Hayashida K, Yamada Y, et al. Incidence, predictors, and mid-term outcomes   of possible leaflet thrombosis after TAVR. J Am Coll Cardiol Img 2017;10:1–11.

10. Merie C, Kober L, Skov OP, et al. Association of warfarin therapy duration after  bioprosthetic aortic valve replacement with risk of mortality, thromboembolic complications, and bleeding. JAMA 2012;308:2118–25.

11. Hassel M, Hildick-Smith D, Durand E, et al. Antiplatelet therapy  following  transcatheter aortic valve implantation. Heart 2015;101: 1118–25.


Danh mục: Phổ biến kiến thức

Bình luận