Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị tràn dịch màng ngoài tim sau phẫu thuật tim mở tại Bệnh Viện Tim Hà Nội

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật tim mở với tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) dù đem lại nhiều lợi ích nhưng cũng gây ra một số biến chứng, trong đó cóTDMNT. Khi có CET thì biểu hiện lâm sàng thường nặng nề, thậm chí ảnh hưởng đến tính mạng [3].

Dịch màng tim được hình thành có thể do chảy máu sau phẫu thuật, cũng có thể do phản ứng viêm tơ huyết của lá thanh mạc sau mở màng tim [2].

Tại Bệnh viện Tim Hà Nội, TDMNT là một biến chứng hay gặp, việc chẩn đoán xác định, đánh giá mức độ tràn dịch và đưa ra chỉ định điều trị phù hợp là hết sức quan trọng, giúp nâng cao chất lượng điều trị. Đây cũng chính là mục tiêu của nghiên cứu này.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật tim mở từ tháng 01/2015 đến 12/2015 tại Bệnh viện Tim Hà Nội với đầy đủ các dữ liệu: diễn biến từ lúc phát hiện tràn dịch cho đến khi được điều trị ổn định ra viện.

Bệnh nhân được chia thành hai nhóm:

-Nhóm có TDMNT: được chẩn đoán TDMNT trong90 ngày sau phẫu thuật tim mở và có chỉ định phẫu thuật dẫn lưu màng tim.

-Nhóm không TDMNT: không xuất hiện TDMNT sau phẫu thuật tim mở hoặc TDMNT nhưng không cần can thiệp phẫu thuật dẫn lưu dịch.

Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm:

- Bệnh nhân có TDMNT không do phẫu thuật tim mở (tim kín, ung thư), hoặc thời gian xuất hiện tràn dịch xa phẫu thuật (trên 90 ngày).

- Các bệnh nhân phải mổ lại trong vòng 3 ngày đầu sau phẫu thuật do chảy máu gây ép tim;

- Bệnh nhân tử vong sau phẫu thuật tim mở, không liên quan đến TDMNT.

Phương pháp nghiên cứu: mô tả, phân tích có đối chứng.

Xử lý số liệu: Bằng các thuật toán thống kê y học trên phần mềm SPSS 22.0. P< 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

            Từ01/2015 đến 12/2015, tại Bệnh viện Tim Hà Nội có1276 bệnh nhân được phẫu thuật tim mở, trong đó 1127 bệnh nhân đủ tiêu chí lựa chọn. Qua thống kê phân tích, ghi nhận các kết quả sau:

Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu 1127 trường hợp, 36 ca bệnh và 1091 ca chứng.

• • • • Giới: Nam: 577 (51,2%), nữ:550(48,8%)
• Tuổi:Tuổi trung bình: 34,1±25,5 tuổi (nhỏ nhất:5 ngày tuổi, lớn nhất:81 tuổi)
• Về đặc điểm phẫu thuật tim mạch

Bảng 1. Đặc điểm phẫu thuật tim mạch của nhóm nghiên cứu

Tỉ lệ tràn dịch màng ngoài tim

Bảng 2. Tỉ lệ tràn dịch màng ngoài tim

Bảng 3. Tỉ lệ chèn ép tim

Đặc điểm riêng của nhóm bệnh

Thời gian và hoàn cảnh xuất hiện tràn dịch

Bảng 4. Thời gian và hoàn cảnh xuất hiện

* Trung bình và độ lệch chuẩn (nhỏ nhất – lớn nhất)

Biểu hiện lâm sàng

Bảng 5. Các biểu hiện lâm sàng

(*) N=35 (1 bệnh nhân trong trạng thái an thần do thở máy)

(**) Mạch nhanh (giá trị tùy thuộc lứa tuổi),ở người lớn là >100 ck/ph

Triệu chứng cận lâm sàng

Bảng 6. Các biểu hiện cận lâm sàng

(*) tổng biên độ QRS ở các đạo trình ngoại vi dưới 0,5 mV và tổng biên độ QRS ở các đạo trình trước tim dưới 1 mV.

(**) hay còn gọi là so le điện thế: biên độ QRS kế tiếp cao thấp xen kẽ nhau.

Tiền sử phẫu thuật tim mở

Bảng 7. Phân bố nhóm bệnh lý tim mạch liên quan đến TDMNT

Bảng 8. Chỉ định dẫn lưu dịch màng tim

Trong 36 bệnh nhân, chỉ định phẫu thuật cấp cứu do CET là 44,4%, chỉ định khi có fibrin nhưng không có CET là 25%, 16,7% phẫu thuật khi tràn dịch mức độ nhiều, 13,9% phẫu thuật dẫn lưu dịch khi tràn dịch ít và vừa được điều trị nội tích cực nhưng không hiệu quả.

Bảng 9. Kết quả phẫu thuật

^a Trong lần tràn dịch đầu tiên

^bTrung bình và độ lệch chuẩn (nhỏ nhất – lớn nhất)

BÀN LUẬN

Đặc điểm dịch tễ học

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở với các mặt bệnh phong phú: tim bẩm sinh (44,8%); bệnh van tim (43,7%), mạch vành (6,8%), ĐMC ngực (1,5%); ở nhiều lứa tuổi (5 ngày tuổi – 81 tuổi); tỉ lệ nam/nữ đồng đều (1,05/1). Qua thống kê thấytỉ lệ TDMNT gặp sau phẫu thuật tim mở là 3,19%, gần một nửa trong số đó (44,4%) có CET (bảng 2,3).So sánh với một số nghiên cứu khác trong nước và trên thế giới, ghi nhận tỉ lệ TDMNT chiếm từ 1-77%,tỉ lệ này thay đổi tùy vào thiết kế nghiên cứu, những nghiên cứu tiến cứu có theo dõi bằng siêu âm tim thường cho tỉ lệ tràn dịch cao, đây là các tràn dịch không có ý nghĩa lâm sàng ,[5]. Với những nghiên cứu hồi cứu, TDMNT thường nặng, có ý nghĩa lâm sàng, tỉ lệ thường nhỏ hơn, từ 1-2% [1],[7],[8],[9].TDMNT được coi là có ý nghĩa chỉ khi số lượng số lượng dịch làm kéo dài thời gian nằm viện, cần chỉ định can thiệp ngoại khoa hoặc nhập viện theo dõi.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán

Thời gian xuất hiện TDMNT sau mổ tim mở trung bình là 18,1±13,7 ngày, chủ yếu gặp trong khoảng thời gian 3 tuần sau mổ (75,0%), tràn dịch ngay trong tuần đầu gặp ít nhất (11,1%). Kết quả này tương đồng với một số nghiên cứu khác trên thế giới[3],[5].Gần một nửa số bệnh nhân TDMNT (47,2%) xuất hiện khi đã ra viện.

Biểu hiện lâm sàng của TDMNT phần lớn không đặc hiệu, một số bệnh nhân có biểu hiện của CET. Theo y văn, các bệnh nhân TDMNT có rất ít thay đổi trên lâm sàng[3]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, các biểu hiện mệt, khó thở, đau tức ngực hầu như xuất hiện thường xuyên ( lần lượt là 97,1%; 77,1% và 74,3%).Một số có biểu hiện ứ trệ như phù (8,6%), gan to (22,2%). Các biểu hiện kinh điển như tiếng tim mờ, tiếng cọ màng tim đều rất ít gặp. Trong nghiên cứu của Ashikhmina, các biểu hiện thay đổi huyết động đáng kể như huyết áp tâm thu <90 mmHg, mạch nhanh >100ck/ph, thiểu niệu chiếm 42%, trong nghiên cứu này tỉ lệ là 83,3%. Các dấu hiệu khác của CET trên lâm sàng được ghi nhận rất ít xảy ra, không có trường hợp CET nặng nào gây ngừng tim. Đáng chú ý, có 3 bệnh nhân (8,3%) mặc dù biểu hiện lâm sàng ổn định, chỉ đến khi kiểm tra siêu âm lại trước ra viện mới phát hiện có tràn dịch, thậm chí có trường hợp tràn dịch mức độ nhiều, có fibrin trong KMT. Như vậy, có thể nói, triệu chứng của TDMT rất đa dạng và không đặc hiệu, dễ lẫn với các triệu chứng sau phẫu thuật tim. Điều quan trọng là người thấy thuốc phải nghĩ đến nó và tiến hành các phương pháp chẩn đoán xác định.

Điện thế thấp là biểu hiện thường gặp trên điện tim (74,3%), ST chênh gặp trong 45,2%, một số có biểu hiện luân phiên điện học (25,8%). Kết quả siêu âm cho thấy khoảng trống MNT trung bình là 31,7±8,9mm (từ 10-62mm), chủ yếu tràn dịch mức độ nhiều (>20mm) (91,6%), toàn thể (86,1%). Theo Ashikhmina, khoảng trống KMT trung bình là 30±12mm (từ 7-70mm), mức độ nhiều (≥25mm) chiếm 41%, chủ yếu là tràn dịch toàn thể (36%). Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tràn dịch mức độ nhiều lớn hơn, do lựa chọn đối tượng đồng thời phân loại mức độ tràn dịch cũng khác nghiên cứu của Ashikhmina.

Các dải fibrin hay khối máu tụ trong KMT được phát hiện qua siêu âm ở 33,3% trường hợp. Trong nghiên cứu của Ashikhmina là 10%. Đây là bằng chứng quan trọng của chảy máu trong KMT, nhiều trường hợp cục máu đông kích thước lớn gây CET. Các bệnh nhân có dấu hiệu này cần chỉ định mở màng tim, mục đích vừa lấy máu tụ, dẫn lưu dịch giải phóng chèn ép, vừa tìm nguồn chảy và cầm máu.

Như vậy, mặc dù trên siêu âm, dấu CET xuất hiện gần 50% trong số bệnh nhân tràn dịch nhưng biểu hiện lâm sàng chủ yếu chỉ là mạch nhanh, các dấu hiệu CET cấp nặng như tụt huyết áp, ngừng tim xuất hiện với tỉ lệ ít hoặc không xuất hiện, điều này có thể được lí giải do khi kết thúc cuộc mổ, màng tim của bệnh nhân không được đóng kín hoàn toàn, nên dấu hiệu CET nặng ít xảy ra dù lượng dịch màng tim khá nhiều (số lượng dịch trung bình trong phẫu thuật dẫn lưu: 426,4±189,9 ml) và dịch được hình thành trong thời gian không dài (trung bình 18,1±13,7 ngày). Điều này cho thấy tầm quan trọng của việc theo dõi sát bệnh nhân sau khi ra viện, cần hướng dẫn cho bệnh nhân cách phát hiện sớm các biểu hiện tràn dịch, đặc biệt là vai trò của siêu âm tim kiểm tra định kỳ là rất cần thiết để phát hiện TDMNT, ngay cả khi không có triệu chứng lâm sàng.

Điều trị

Các chỉ định phẫu thuật được nêu ra trong bảng 8.

Hầu hết bệnh nhân được phẫu thuật dưới gây mê nội khí quản (97,2%), chỉ có 1 trường hơp dẫn lưu tại giường được mê tĩnh mạch. Phương pháp phẫu thuật chủ yếu là mở màng tim dưới mũi kiếm xương ức qua đường Marfan (100%),trong đó có 2 trường hợp do mỏm tim dính, đường Marfan không tiếp cận được ổ tràn dịch, phải đổi sang phương pháp mở cửa sổ màng tim–màng phổi qua đường ngực trước bên trái. 2 trường hợp được mở cửa sổ màng tim–ổ bụng bằng cầu Gortex kết hợp dẫn lưu màng tim dưới mũi kiếm xương ức từ đầu.

Chủ yếu dịch màng tim là dịch máu loãng không đông (75%), với lượng dịch trung bình hút được trong phẫu thuật là 426,4±189,9 ml, ít nhất là 50ml (TDMNT ở trẻ nhỏ 9 tháng tuổi), nhiều nhất là 1000 ml.Không có trường hợp nào gặp tai biến đáng kể trong mổ.  Lượng dịch trung bình ngày đầu sau phẫu thuật là 156,4±142,3 ml, ít nhất là 30ml, nhiều nhất là 675ml.

Bệnh nhân sau mổ TDMNT được ra viện khi triệu chứng lâm sàng không còn và siêu âm lượng dịch đã hết hoặc khoảng trống siêu aam <5 mm. Có 4 trường hợp (11,1%) TDMNT tái phát cần được dẫn lưu lại lần 2. Để dự phòng và điều trị TDMT tái phát, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng dùng colchicine liều 1mg/ ngày. Chúng tôi cũng đã áp dựng phương pháp điều trị này và thấy có hiệu quả tốt.

KẾT LUẬN

Tràn dịch màng ngoài tim gặp sau phẫu thuật tim mở là một biến chứng tương đối hay gặp. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ TDMT phải can thiệp ngoại khoa là 3,19%, gần một nửa trong số đó có chèn ép tim. Thời gian xuất hiện sau mổ 2-3 tuần, biểu hiện lâm sàng thường không đặc hiệu do đó siêu âm tim thường quy sau mổ là phương tiện chẩn đoán hình ảnh rất quan trọng, chính xác, hiệu quả, an toàn. Khi lượng dịch trong khoang màng tim nhiều hoặc có fibrine cần dẫn lưu khoang màng tim. Mở màng tim dưới mũi kiếm xương ức là kĩ thuật lựa chọn hàng đầu, mở màng tim dẫn lưu dịch kết hợp mở của sổ màng tim-ổ bụng khi dịch suy tim, tái phát nhiều lần; mở của sổ màng tim-màng phổi khi đường vào mũi ức khó tiếp cận ổ dịch, nguy cơ tổn thương thất phải.